NOM ……………… Prénom………………….
Professeur des écoles,
en poste à…………………………………………..

Objet : Déclaration individuelle d’intention de participation à la
grève du jeudi 24 juin 2010

M.Mme l’IEN de la circonscription
de……………………………………………………

Je, soussigné……………… ……………………….,
professeur des écoles en poste à ……………………………………………., déclare
mon intention de participer au mouvement de grève du jeudi 24 juin
2010,appelé par le syndicat SUD éducation Créteil, conformément à l’article
L.133-4 du Code de l’éducation.

L’article L.133-5 du code de l’éducation stipule que « les informations issues
des déclarations individuelles ne peuvent être utilisées que pour l’organisation,
durant la grève, du service mentionné à l’article L.133-4. Elles
sont couvertes par le secret professionnel. ».

Cette déclaration n’indique en rien ma participation effective au mouvement
de grève. C’est une déclaration d’intention.

Veuillez croire, M... l’IEN, à mon attachement au service public d’éducation
nationale.

Le…………………………… Signature :

Modèle déclaration individuelle de grève