NOM Prénom
Professeur des écoles (Adjoint ou Directeur ou Spécialisé)
Adresse de l’école Ville, Date (au moins 48 heures avant le jour de la grève)

M.X, IEN de la circonscription de...

Objet : Déclaration individuelle de participation à la grève du (date)

M. l’IEN de la circonscription de (Ville)
Monsieur, ou Madame

je, soussigné(e) NOM Prénom, Professeur des écoles en poste
à l’école (Nom de l’école et Ville), déclare participer au mouvement de grève du (Date), appelé par le (les) syndicat (Noms des syndicats appelant à la grève),conformément à l’article L.113-4 du Code de l’éducation .
L’article L.133-5 du code de l’éducation stipule que « Les informations issues des déclarations individuelles ne peuvent être utilisées que pour l’organisation, durant la grève, du service mentionné à l’article L.133-4. Elles sont couvertes par le secret professionnel. »
Veuillez croire, M.l’inspecteur, à mon attachement au service public
d’éducation nationale.
Signature

Le modèle

Déclaration de grève individuelle